Sağlık Tesislerinin ve Yazılım Geliştiricilerinin Dikkatine,
Sağladığınız geri bildirimler neticesinde, Güvenlik Raporlama Sistemi altyapısını oluşturan Hata Sınıflandırma Sistemleri’ne yönelik revizyon çalışmaları tamamlanmış, çalışma kapsamında aşağıdaki değişiklikler gerçekleştirilmiştir.
Güncel tablolara ve kod karşılıklarına ulaşmak için tıklayınız.
Cerrahi Hata Sınıflandırma Sistemi (CHSS™):
- Hata yeri bölümüne ‘Acil Sağlık Hizmetleri(Ambulans)’ ve ‘Acil Sağlık Hizmetleri(Olay Yeri)’ parametreleri eklenmiştir.
- Hatayı yapan kişi bölümüne ‘Acil Tıp Teknisyeni/Teknikeri’ ve ‘Kişiden Kaynaklanmayan Hata’ parametreleri eklenmiştir.
- Hatayı yapan kişi bölümünden ‘Diğer Personel’ parametresi çıkarılmıştır.
- Hata yeri bölümünden ‘Diğer Alanlar’ parametresi çıkarılmıştır.
- Hata zamanı bölümünden ‘Bilinmiyor’ parametresi çıkarılmıştır.
- Hatalı işlem bölümünde yer alan ‘Diğer Hatalar’ ana kategorisi ve alt parametresi olan ‘Diğer Hatalar’ çıkarılmıştır.
İlaç Hataları Sınıflandırma Sistemi (IHSS™):
- Hata yeri bölümüne ‘Acil Sağlık Hizmetleri(Ambulans)’ ve ‘Acil Sağlık Hizmetleri(Olay Yeri)’ parametreleri eklenmiştir.
- Hatayı yapan kişi bölümüne ‘Acil Tıp Teknisyeni/Teknikeri’ ve ‘Kişiden Kaynaklanmayan Hata’ parametreleri eklenmiştir.
- Transfer hatalarına ‘İlaçların yanlış birime gönderilmesi’ eklenmiştir.
- Transfer hatalarına ‘İlaçların hastaya/birime zamanında gönderilmemesi’ eklenmiştir.
- Uygulama sonrası hatalarına ‘İade edilen ilaçların orijinal ambalajının bozulmuş olması’ eklenmiştir.
- Hatayı yapan kişi bölümünden ‘Diğer Personel’ parametresi çıkarılmıştır.
- Hata yeri bölümünden ‘Diğer Alanlar’ parametresi çıkarılmıştır.
Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi (LHSS™) :
- Hata yeri bölümüne ‘Acil Sağlık Hizmetleri(Ambulans)’ ve ‘Acil Sağlık Hizmetleri(Olay Yeri)’ parametreleri eklenmiştir.
- Hatayı yapan kişi bölümüne ‘Acil Tıp Teknisyeni/Teknikeri’ ve ‘Kişiden Kaynaklanmayan Hata’ parametreleri eklenmiştir.
- Hatayı yapan kişi bölümünden ‘Bilinmiyor’ ve ‘Diğer Personel’ parametreleri çıkarılmıştır.
- Hata yeri bölümünden ‘Diğer’ parametresi çıkarılmıştır.
- Hata zamanı bölümünden ‘Bilinmiyor’ parametresi çıkarılmıştır.
Hasta Güvenliği Hataları Sınıflandırma Sistemi (HGHSS™):
- Hata yeri bölümüne ‘Acil Sağlık Hizmetleri(Ambulans)’, ‘Acil Sağlık Hizmetleri(Olay Yeri)’, ‘Yoğun Bakım Ünitesi’ ve ‘Kişisel Temizlik Alanı(Banyo, Tuvalet vb.)’ parametreleri eklenmiştir.
- Hatayı yapan kişi bölümüne ‘Acil Tıp Teknisyeni/Teknikeri’ ve ‘Kişiden Kaynaklanmayan Hata’ parametreleri eklenmiştir.
- Cihaz/Ekipman/Sistem Kaynaklı Hatalar bölümüne ‘Hastanın Düşmesi’ parametresi eklenmiştir.
- Hatalı işlem bölümüne ‘Kan ve Kan Ürünlerinin Transfüzyonuna İlişkin Hatalar’ ve ‘Nütrisyona İlişkin Hatalar’ ana kategorileri eklenmiştir.
- ‘Kan ve Kan Ürünlerinin Transfüzyonuna İlişkin Hatalar’ bölümüne aşağıda yer alan hatalar eklenmiştir:
- Hasta kimliğinin doğrulanmaması
- Transfüzyon istemine ilişkin kayıtlarda eksiklik bulunması
- Ürün bilgilerinin kontrol edilmemesi (Kan grubu, Cross-match, SKT, Testler vb.)
- Ürünün etiket bilgilerinin hatalı olması
- Kan ürününün birime hatalı transferi
- Kan ürününün hatalı uygulanması
- Süreç öncesi ve sonrasında hasta gözleminin uygun olarak yapılmaması
- ‘Nütrisyona İlişkin Hatalar’ bölümüne aşağıda yer alan hatalar eklenmiştir:
- Hastanın nütrisyon durumunun değerlendirilmemesi
- Hastanın gıda alerji öyküsünün sorgulanmaması
- Hasta için hatalı nütrisyon desteği veya diyet seçimi
- Hastaya yanlış yemeğin verilmesi
- Hastaya tesis dışından yemek/gıda getirilmesi
- Gıda zehirlenmesi
- Tedavi sürecinde hastanın yetersiz beslenmesi
- Tedavi sürecinde hastanın aşırı beslenmesi
- PN süspansiyonunun yanlış hazırlanması
- PN süspansiyonunun yanlış muhafazası
- PN süspansiyonunun yanlış uygulanması
- PN süspansiyonunun yanlış hastaya verilmesi
- Bakım kaynaklı TPN kateter enfeksiyonu oluşması
- Taburculukta hastaya nütrisyon konusunda bilgi verilmemesi
- Hatayı yapan kişi bölümünden ‘Diğer Personel’ parametresi çıkarılmıştır.
- Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar’da yer alan ‘Hastanın, diğer hastalara zarar vermesi’ parametresine ilişkin metin, ‘Hastanın, sağlık durumu nedeni ile diğer hastalara zarar vermesi’ olarak güncellenmiştir.
Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı